【对话名医】姚贵忠：康复是患者毕生的功课
姚贵忠，北京大学第六医院副院长，医学博士，主任医师。长期从事各类精神疾病的临床诊疗、社会心理康复、家庭干预以及社区防治的实践与研究。近日，笔者就抑郁症患者的康复问题专访姚医生，以下是访谈内容的整理。
康复意味着患者回归社会
张进：姚大夫，在国内精神科医生中，您总是特别强调“康复”这个概念。请问治疗抑郁症，患者的社会心理康复有什么样的重要性？
姚贵忠：抑郁症的治疗，有“临床治愈”和“彻底治愈”两个概念。所谓“临床治愈”，是指解除症状，让患者不那么痛苦；而“彻底治愈”，则是指患者获得正常的生活、工作功能，从而成功地回归社会。
一般来说，临床治愈是彻底治愈的前提和条件。没有临床治愈，谈不上彻底治愈。但从临床治愈到彻底治愈，还有很长很长的路要走。后者就可以理解为康复。所以说，康复是精神疾病患者毕生的功课。
张进：为什么康复这么困难？
姚贵忠：这涉及对抑郁症这种疾病的理解。到目前为止，人类对抑郁症的病因还没有非常确定的说法。一般认为有三大致病因素：生物因素、心理因素、社会因素。遗传属于生物因素，有可能导致神经递质改变；个性则是心理因素和社会因素交互作用的结果。
有鉴于此，抑郁症治疗一定要药物治疗和心理治疗并重。轻度抑郁症可以不吃药，有的人外因明显，如果外在刺激去除，再通过心理治疗甚至自我调整，慢慢就缓解了。
但也有很多患者，无论怎么用药，无论怎么进行心理治疗，也也看不到效果。怎么办？这就要引入“康复”这个概念。
康复是一个过程，很多人觉得它是后期的事情，这是不对的。从病的治疗上看，康复是一个理念，着重功能的恢复。有的患者，明明病已经好得差不多了，但什么都不能干，这之中很可能有心理的因素。
所以，康复就是让病人恢复正常的社会生活。临床治疗，主要靠药物干预。而康复则是药物治疗、心理治疗。患者只要从重度走出来，虽然还有症状，就可以进入康复期了。也有的患者，临床治愈后希望去工作，但单位的岗位已经失去了。这就要呼吁社会，理解抑郁症，给患者提供机会。
张进：重度抑郁症患者不能进行康复治疗吗？
姚贵忠：重度抑郁症患者，有的连语言交流都困难，有的还会有一些妄想。这时候还不具备进行康复治疗的条件。
张进：有些患者，什么也不能干 ，不愿意起床，不愿意洗澡，那属于重度吗？
姚贵忠：有些属于重度，有些属于精分。也有的只是懒散。如果是后者，就需要进行康复训练。
循序渐进，逐步达到目标
张进：如何进行康复训练？
姚贵忠：我现在比较认同的是认知行为疗法。一是怎么看待疾病，二是如何看待自己。从这两方面进行调整。
认知疗法和思想工作不同。这不是简单的反思。不是站在道德的角度，提高道德修养。认知疗法只讲适应社会。前提是要能够获得快乐，恢复社会功能。
关于行为治疗，我们只是指导患者，在康复期需要注意哪些问题。比如运动疗法，有研究认为，运动可以增加大脑神经递质的活性。
张进：不过很多患者不愿意运动，这可以强制吗？
姚贵忠：我觉得抑郁症患者不能太闲着。要累一点，不然多巴胺释放不够。当然也不能过度。
我觉得，可以让患者进行有半娱乐性的锻炼。这比自己一个人锻炼好。半娱乐性锻炼有一定的竞争，还能够带来人际交流。抑郁症患者在这方面是欠缺的，要帮助患者建立人际交往圈子。把运动和个人兴趣结合起来，是一举两得乃至多得。
只要是自己喜欢的运动，患者就不会觉得太累，也便于能够坚持下去。
张进：您平常是如何进行康复训练的？
姚贵忠：康复疗法，最重要的是建立信任关系。重在持之以恒，不断推动患者朝前走。
在具体实践中，我会开一个“康复处方”。这可以细化为很多步骤。
第一步，评估病情、评估资源。看一看，患者有哪些可用的资源，有哪些优势和劣势。
第二步：三方会谈，即患者、家属和医生坐在一起，告诉患者，他有哪些资源，下一步应该做什么。
第三步，制定具体的康复计划。这个计划，要具体、可操作、可检查。比如一个患者，不愿意运动，那就从简单的做起，每天散步10分钟。把这记在病历上，下次检查执行的情况。也不用太勉强。如果他执行不了，没关系，下次调整；如果做得很好，下次就增加强度。随患者的情况不断调整。
张进：具体到操作中，要掌握什么原则？
姚贵忠：我掌握的原则是，循序渐进。康复处方上最多提三条，一定要非常具体、可操作、可检查。
比如，有的患者懒散。于是，通过协商，引导患者承诺做一些事情。不强迫，一定是自愿的。做饭不行，买菜；买菜不行，洗碗；洗碗不行，只洗自己的碗；一周三次不行，一周一次行不行？就这样协商，不能强加于他。
康复是一个成长的过程。没有几个疗程这个概念。患者自己在成长，是二次成长。你得了病，有些功能会退化。于是要重新成长。
给患者列一个目标。从近期目标到远期目标，都可以列出来。问患者，这是你现在要解决的问题吗？。每天念报纸行不行？如果你能大声朗读，你就有信心了。接着就可以设定更大一些目标。把大的目标切成一个一个小的目标。
张进：抑郁症患者一般都恐惧社交，也是最难改善的。
姚贵忠：这就要具体分析：如果患者社交有困难，他是在哪一步有问题有困难？可以把社交分成几个小的步骤：第一步，接收信息；第二步，表达信息；第三步，交互信息，人家说一句你就说一句；第四步，适应环境。四个步骤，越来越难。
具体到第二个步骤，表达信息。这又可以分成很多层面逐步恢复。
首先是朗读，这个相对容易些；第二步是复述，重复一遍，这比朗读要难；第三步是重构，我说一段话，你来总结；第四步，最难的，是自发的言语。患者开始产生想法，要把它说出来，还要考虑先后顺序如何把握。就这样一步一步训练
家属应如何提供支持？
张进： 患者家属在康复训练中，应该怎么做？
姚贵忠：家庭提供支持，对于患者的康复非常重要。
首先要区分患者的轻、中、重程度。对重度，以陪伴为主，减少说教，不做思想工作。默默的陪伴，有需要时就提供帮助。不要提指导性的意见。
对患者轻度患者，你要了解他想要什么。可以谈得比较深入，但你重在倾听。切忌以社会的标准去要求他。在他需要的时候，帮助他理清思路，把想法转化为行动。
比如，患者想听歌，就鼓励他去做。后来他听到自己点的歌被播放，就会有成功感。就这样循序渐进，把目标化作一个一个小的步骤，每个步骤都能给患者提供成功的感觉，再做下一步。是推，而不是拉。
张进：最后一个问题，康复训练阶段需要用药吗？
姚贵忠： 当然，有的患者，终生都需要服药。
抑郁症患者的用药比较复杂，比较难掌握。这是因为对于抑郁症的病因还有很多方面看不清楚。
比如，都说抑郁症的生化本质是神经递质失衡。但神经递质有很多种，彼此会交互作用。是不是抑郁症一定是神经递质分泌不足？不一定。神经递质多了，并不代表不发病，低了也不代表一定发病。它有一个平衡的作用。而且每种递质还有不同的亚型。所以非常复杂。
用药还要区分双相和单相。双相比单相难治，主要是不稳定。而且所用的药，又会造成药源性效果。好多病人是双相，用抗抑郁药控制住了，应该停药，但不敢停。因此把握火候很重要。
对于抑郁症药物治疗，目前只是对症治疗。什么时候能够做到对因治疗？尚不确定，这需要医学界的共同努力。
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